Orthomaia indica leitura de entrevista de professores sobre a importância do flúor

18 de junho de 2018
fluor
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A utilização do Flúor na odontologia e sua importância para a prevenção e controle da cárie dental é reconhecida mundialmente apesar de pouco se conhecer sobre mecanism os de ação.

Geralmente o flúor é fornecido para a população adicionado a água que bebemos e distribuidas pela rede pública de abastecimento. O controle da dosagem do flúor também é de responsabilidade dos municípios que distribuem a água apropriada para consumo da população. Os benefícios que o flúor traz para a prevenção da cárie, assim como seu controle, é unanimemente reconhecido pela comunidade odontóloga. Porém, quando o flúor é consumido em grandes doses (intoxicação) poderá trazer prejuízos para o indivíduo, podendo resultar em leves problemas na formação da estrutura dental (fluorose) como, também, resultar em problemas mais graves, como o óbito.

Dospinibilizamos esta entrevista para dirimir algumas dúvidas das pessoas e colaborar para maior conhecimento por parte da população sobre os benefícios que o flúor exerce sobre as estrutura dental e sua saúde buca, a seguir:

PERGUNTA 1:

“No primeiro artigo da série publicado no Jornal ABO (número 115, Set/out 2008), foi abordado o mecanismo de ação do fluoreto. Pelo que entendi, seria mais indicado a utilização de soluções em concentrações menores para bochecho diário do que concentrações maiores para bochecho semanal?”

RESPOSTA:

A dúvida tem sentido, quanto maior a frequência de exposição ao fluoreto melhor será seu efeito anticárie. Há ampla evidência que tanto o bochecho diário de NaF a 0,05% (225 ppm F) como o semanal a 0,2% (900 ppm F) são eficientes para o controle da cárie. Entretanto, a recomendação deles no presente deve levar em consideração o risco ou a atividade de cárie individual (NaF 0,05%) ou populacional (0,2% NaF), tendo em vista o declínio de cárie ocorrido.

O uso diário de NaF a 0,05% seria recomendado para pacientes com risco aumentado à cárie, como aqueles com fluxo salivar reduzido ou utilizando dispositivos ortodônticos fixos que favorecem o acúmulo de biofilme, sempre em associação com uso de dentifrício fluoretado. Para pacientes com altíssima atividade ou risco de cárie, o uso do bochecho antes de dormir potencializa seu efeito devido à retenção na cavidade bucal por maior período de tempo. Outra sugestão de protocolo clínico seria recomendar o enxágue da boca após a escovação com dentifrício fluoretado com o bochecho diário (NaF 0,05%, 225 ppm F), ao invés de água, para tentar manter fluoreto disponível na cavidade bucal por mais tempo.

Em prevenção individual, o bochecho diário se justifica porque, além do mais, cria hábito no paciente, o grande problema do sucesso dos bochechos. Por outro lado, os programas para bochecho semanal com NaF a 0,2% devem continuar sendo usados para grupos populacionais de alto risco ou atividade de cárie, jamais como substituto de escovação com dentifrício fluoretado, mas sim como complementar. Em termos de saúde pública, considerando custo/beneficio, o uso diário de bo­che­cho não se justifica em relação ao uso semanal.

A mensagem mais importante: é indispensável conhecer o mecanismo de ação do fluoreto (local, quando disponível na cavidade bucal), pois assim é possível estabelecer programas preventivos eficientes de uso de fluoreto para cada indivíduo, ou pensando em planejamento coletivo. Assim, prescrever bochechos pa­ra pacientes de baixo risco à cárie, que utilizam dentifrício fluoretado diariamente de 2 a 3 vezes/dia, é sobretratamento! Embora a manutenção de fluoreto na cavidade bucal seja importante, o dentifrício fluoretado usado diariamente supre esse requisito na maioria dos indivíduos. Para aqueles que necessitam mais de fluoreto, meios adicionais deveriam ser recomendados. E essa indicação leva em conta não apenas o risco à cárie, mas também a abordagem (individual ou populacional), e a opção inclui ainda os meios profissionais de uso de fluoreto, como aplicação de géis e vernizes fluoretados.

PERGUNTA 2:

“Quando estamos na fa­cul­dade aprendemos que após o polimento coronário deve-se fazer aplicação tópica de flúor. Alguns convênios contradizem este procedimento, ou seja, a aplicação tópica de flúor é autorizada mediante necessidade do paciente (sensibilidade dentinária ou mancha branca ativa). Qual a indicação?”

RESPOSTA:

De fato existe a recomendação de aplicar flúor após o polimento coronário, o que ajudaria a repor minerais perdidos durante o polimento dental. No entanto, não há evidência científica dessa prática, ou seja, não há estudos comprovando que ela seja necessária em pacientes com baixo risco ou atividade de cárie.

Por outro lado, a recomendação de aplicar fluoreto em pacientes com atividade de cárie, tem forte embasamento científico, pois é grande a evidência do efeito anticárie do fluoreto aplicado profissionalmente. Entretanto, não se deve limitar a aplicação só sobre as superfícies dentais onde há lesões ativas de mancha branca de cárie, pois, se o paciente está em atividade de cárie, certamente em outras superfícies dentais também está havendo perda de mineral, porém ainda em estágio subclínico!

Assim, em pacientes em atividade de cárie, deveria ser indicada a aplicação profissional de fluoreto não como forma de tratar a lesão de cárie (a mancha branca em superfícies específicas), mas como forma de controlar a doença cárie. “Cárie é uma doença silenciosa cuja manifestação clínica da lesão depende do tempo”, portanto, se houver algum indicador de risco ou atividade de cárie, a ATF (aplicação tópica de fluoreto) profissional é recomendável. E o controle da doença cárie não envolve apenas o uso de fluoreto, mas também controle de biofilme dental e diminuição da frequência de exposição a açúcar.

Convencer o convênio da necessidade é outra questão!

Exemplo: o paciente não tem nenhum indicador de estar em atividade da cárie avaliando o exame clínico o aspecto mineral dos dentes e, assim, a princípio não se recomendaria a ATF, mas se:

1. … o paciente apresenta placa visível ou gengivite, indicadores de não ser bom “escovador”, a ATF estaria indicada.

2. … paciente usa aparelho ortodôntico, a ATF estaria indicada.

3. … paciente trabalha em fábrica de alimentos ou padarias (saúde ocupacional), a ATF estaria indicada.

4. … paciente em conflito emocional (puberdade, menopausa, divórcio), negligenciando higiene bucal, a ATF estaria indicada.

5. … em outras situações considerando cárie como uma doença biossocial, a ATF estaria indicada.

6. … dente recém-irrompido e algum indicador de cárie passada (restaurações), a ATF estaria indicada.

PERGUNTA 3:

“Existe realmente um fator dessensibilizante no uso do flúor? Qual é esse mecanismo?”

RESPOSTA:

Existe sim um efeito do fluoreto em diminuir a sensibilidade da superfície radicular exposta, e isso acontece devido a dois mecanismos:

1. Quando aplicamos um produto contendo alta concentração de fluoreto, este reage com o mineral da superfície dental (no caso, a superfície radicular) formando o mineral fluoreto de cálcio (CaF 2 ). Esta formação é favorecida se utilizarmos um produto fluoretado com pH ácido, como o flúor fosfato acidulado. O fluoreto de cálcio se deposita como glóbulos na superfície dental, formando sobre o esmalte/dentina uma “capa protetora” ou “escudo protetor”.

2. O CaF 2 formado sobre a superfície irá se dissolver com o tempo, pois é solúvel na saliva. Nesse período, estará fornecendo fluoreto para aquele microambiente, o que resultará numa ativação da precipitação de minerais – pois fluorapatita é um mineral menos solúvel -, favorecendo a obliteração dos canalículos dentinários.

Assim, o efeito do fluoreto na diminuição da hipersensibilidade é basicamente químico-mecânico, formando uma barreira de minerais na superfície dos canalículos expostos. Porém o efeito não é permanente, pois a camada de dentina obliterada pode ser removida mecanicamente, expondo novamente os canalículos.

PERGUNTA 4:

“Qual a concentração de flúor na água fluoretada? Existe alguma forma de se calcular essa concentração referente à quantidade da população de determinado local?”

RESPOSTA:

O cálculo da concentração de F a ser adicionada na água é baseado na temperatura média anual da localidade, utilizando uma fórmula matemática. Se as pessoas bebem mais água porque é mais calor, a concentração de F na água deve ser menor. Ao contrário, se a temperatura é mais fria, as pessoas bebem menos água, a concentração de F deve ser mais alta. O objetivo final é que, independentemente da temperatura do local, a dose de ingestão (quantidade de F ingerida por dia) seja semelhante.

Os estudos pioneiros que estabeleceram a concentração de F a ser adicionada na água foram realizados nos Estados Unidos, quando se estimou que a concentração de 1 ppm de F traria benefícios de redução de cárie, mantendo a fluorose dental em níveis esteticamente aceitáveis.

No entanto, no Brasil , por ser um País tropical, a concentração ótima de F a ser adicionado à água é de 0,7 ppm (aceitando-se uma variação de 0,6 a 0,8 ppm). Portanto, a concentração não depende de quantas pessoas estão bebendo a água, mas sim de quanto de água elas bebem por dia. Essa concentração de 0,7 ppm de F também não muda de acordo com o índice de cárie da população de um local. Se a população tem uma alta prevalência de cárie, não se pode aumentar essa concentração, pois isso aumentaria a fluorose den­tal; se a população tem uma baixa prevalência de cárie, também não está indicado diminuir a con­centração, o que diminuiria o efeito anticárie da fluoretação da água, pois provavelmente a população não precise mais de água fluo­retada, apenas escovando o dente com dentifrícios fluoretados já consegue o controle de cárie dental.

Há uma discussão na literatura de que a concentração de flúor na água estabelecida nos EUA, que é um País de clima temperado, não seria válida para climas tropicais e nestes a concentração deveria ser menor do que a calculada. Mesmo nos EUA há uma rediscussão sobre a concentração chamada de ótima que eles têm utilizado, mas ainda não há consenso sobre esse assunto.

PERGUNTA 5:

“No artigo 2 da série (Jornal da ABO, número 116, Nov/dez 2008) está escrito que o ideal é que todo mundo use o dentifrício com flúor, independente da idade. Gostaria de saber se isso também é válido para crianças até 2 anos de idade ou seria melhor, nestes casos, dentifrícios sem flúor?”

RESPOSTA:

Tem havido recomendação esporádica de uso de dentifrício não fluoretado para crianças pequenas tendo em vista a expectativa de que houve aumento de fluorose dental nos últimos anos e que o dentifrício fluoretado é um dos fatores de risco. Entretanto, deve ser esclarecido:

1. A criança que não usa dentifrício fluoretado nessa idade não estará recebendo os benefícios em termos de prevenção, amplamente discutidos na série de artigos sobre o fluoreto. Há evidencias mostrando que o grande benefício da escovação em termos de cárie dental é na verdade devido ao uso de F, o que estaria sendo privado nessas crianças;

2. Quando se discute dentifrício fluoretado como fator de risco de fluorose, que grau de fluorose está em debate? Trata-se de fluorose muito leve a qual não compromete o grau de satisfação das pessoas com seus dentes.

3. Usando-se uma pequena quantidade (aproximadamente 0,3 g ) de dentifrício de concentração de F convencional (1000-1100 ppm F) – uma recomendação que pode e deve ser feita a todos os pais, indiscrimina­da­mente – a quantidade de F inge­rida é segura em termos de fluo­rose dental, e o benefício anticárie é mantido;

4. Crianças que vivem em região de água otimamente fluo­retada podem apresentar fluo­ro­se, nos graus muito leve e leve, mesmo que não usem dentifrício fluoretado. Portanto o uso de dentifrício não fluoretado não elimina o risco de a criança ter fluo­rose.

5. Alta prevalência de fluo­rose ocorre nos dentes pré-molares e o efeito do íon flúor na fluo­rose ocorre antes da erupção, durante a maturação do esmalte. Na idade em que esses dentes estão sofrendo maturação, as crianças não ingerem invo­lunta­riamente grande quantidade de pasta toda vez que escovam os dentes porque já desenvolveram reflexo de cuspir. Também apresentam maior peso e, portanto, a mesma quantidade de fluoreto ingerida as submete a menor dose sistêmica. Para refletir!

6. Orientar uma criança a usar uma pequena quantidade de pasta é um processo educativo como qualquer outro objetivando criar filhos que possam cuidar de si próprios no futuro. Dentifrício não é para ser comido e a recomendação de dentifrício não fluoretado é, em acréscimo, uma medida desedu­cativa, pois não passa responsabilidade para a criança. É a mesma coisa que dizer para a criança: “Esse dentifrício você pode engolir”. Com 2 anos, ela ganha a “maioridade” para usar dentifrício com F, mas estará ela treinada, foi educada para usar pequena quantidade, para cuspir sempre o excesso? Há nisso uma contradição! Em termos educativos, a mensagem não pode mudar e seu reforço é fator de sucesso.

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Sobre os autores:

Profa Dra Livia Maria Andalo Tenuta
Profa. Dra. Livia Maria Andaló Tenuta – Professora Doutora de Bioquímica – Faculdade de Odontologia ?de Piracicaba (Unicamp ) – E-mail: [email protected]

Prof Dr Jaime Aparecido Cury
Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury – Professor Titular de Bioquímica – Faculdade de Odontologia ?de Piracicaba (Unicamp) – E-mail: [email protected]

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